四川南充：明年起落地实施职工医保“门诊共济”保障制度

12月27日，四川省南充市人民政府新闻办召开新闻发布会，发布《南充市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，并就职工医保“门诊共济”进行详细解读。

据介绍，自2023年1月1日起，全市开始实施职工医保门诊共济保障制度，职工医保参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的普通门诊费用、购药费用纳入统筹基金支付范围。

据了解，建立职工医保门诊共济保障制度是国家健全完善基本医疗保障制度的重要举措，由国家顶层设计，全省统一部署。《实施细则》按照保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的基本原则，推动职工医保门诊保障有个人积累式模式转向社会互助共济式保障模式，主要包括以下内容：

改革职工医保个人账户。一是调整个人账户计入标准。享受在职医保待遇人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费划入，划入标准为本人参保缴费基数的2%;享受退休医保待遇人员个人账户由统筹基金划入，划入标准为南充市2022年基本养老金平均水平的2.8%。二是扩大个人账户使用范围。从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等应由个人负担的费用及参加居民医保、职工大额医疗费用补助等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。三是明晰个人账户管理办法。规定个人账户资金可以结转使用、依法继承，参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移。

建立职工医保门诊统筹保障制度。将原单位缴费划入个人账户部分放入医疗保险共济保障的基金“大池子”，实行普通门诊费用共济保障，由全体参保职工共同使用，符合职工医保享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障范围进行报销，具体政策为：按自然年度设1次起付线，享受在职医保待遇人员普通门诊费用报销起付线为200元，享受退休医保待遇人员普通门诊费用报销起付线为150元;享受在职医保待遇人员三级定点医疗机构和定点零售药店统筹基金报销比例为50%，二级及以下定点医疗机构报销比例为60%，享受退休医保待遇人员在上述相应报销比例基础上提高5个百分点;享受在职医保待遇人员统筹基金年度支付限额为1000元，享受退休医保待遇人员统筹基金年度支付限额为1200元。

建立高血压、糖尿病门诊用药保障制度。参加职工医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病患者经定点医疗机构确诊和备案后，可享受“高血压、糖尿病”门诊用药保障待遇，报销比例为60%，高血压最高支付限额为250元/人/年，糖尿病最高支付限额为350元/人/年。职工医保门诊共济保障制度优化了待遇保障模式。新制度在现有的职工医保住院保障和门诊慢特病保障的基础上，新建立职工医保普通门诊统筹制度，将职工医保门诊发生费用由原来的个人积累式的个人账户支付模式转轨为保障能力更强的统筹基金互助共济保障模式，把在门诊治疗的多发病、常见病纳入到职工医保统筹支付范围，补齐了基本医保在门诊费用保障方面的制度性短板。

提高了基金使用效率。新制度优化调整了统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障，进而在不增加缴费单位和个人负担的前提下，为提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平提供了资金保障。同时，通过扩大个人账户使用范围，建立起个人账户家庭共济使用新机制，有效盘活了个人账户沉淀基金。职工基本医疗保险门诊统筹制度还促进了医疗资源合理配置。新制度通过完善相关的政策措施，鼓励和支持基层医疗机构开展门诊治疗,促进基层医疗机构进一步优化常见病、慢性病的诊疗服务和健康管理,在方便群众就近享受医疗保障服务的同时，也将对促进分级诊疗、支持基层医疗服务体系建设起到积极的推动作用。

下步，南充市医疗保障局将持续做好相关工作：一是加强部门协同。协同财政、人社、卫健、税务等部门，切实抓好工作落实，积极研究个人账户用作缴纳居民医保、职工大额医疗费用补助费用的操作途径，确保南充市《细则》各项措施全面落地。二是注重宣传引导。持续加强政策解读，讲清职工医保改革安排和政策效用，营造良好氛围，提高群众满意度。三是强化运行监测。持续跟踪改革政策落地后医保基金运行情况，做到收支平衡、运行安全。加强参保人员待遇享受情况的运行分析，倾听民声、尊重民意、顺应民心，回应社会关切，不断完善各项医保政策。(易青海/文图)

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