知名理赔专家对话五星级优赔服务顾问张金香 :愿保险永远是客户的备胎

在当今社会，保险已经成为我们生活中不可或缺的一部分。由于中国保险业起步晚，且在过去几十年的高速发展过程中，粗放的发展模式带来了诸多问题，其中销售误导和理赔难等行业顽疾备受诟病，引发公众对保险的信任危机。然而，从另一个角度看，中国保险行业在理赔方面也取得了显著成绩。2022年，中国保险行业理赔款总额达到1.5万亿元，近十年理赔款总额超过10万亿元，自2016年起，中国保险行业已连续7年每年理赔款总额超过1万亿元。这些数据充分展示了保险行业在保障民生方面的巨大作用。

然而，广大保险消费者仍然对保险存在巨大误解，认为“投保容易理赔难”，对保险没有信心，不能放信心大胆地消费保险，这也造成了中国保险市场发展的一大障碍。如何保护客户的理赔权益，化解客户的理赔焦虑和痛点，对促进保险市场发展具有重要作用。

保险公司与消费者之间存在天然的博弈关系：消费者希望获得更多的赔付，而保险公司则会严格依照合同和条款进行理赔，可能作出偏向有利于自身的理赔决策。保险消费者通常处于弱势地位，博弈关系导致双方在理赔过程中存在竞争。然而，保险公司在这场比赛中既是参赛者，又是裁判员，消费者的权益很难得到公平保障。因此，在保险理赔过程中消费者需要有站在客户立场的专业顾问服务。如果保险从业者能提高自身专业素质，提前消除理赔纠纷，将对保险公司和消费者双方都大有裨益。

中国保险行业未来必将迎来服务分工的细化，呈现出“产、销、服”分离的格局。在这个趋势下，非专业的从业者将逐渐被淘汰。要在保险行业长期发展，从业者需不断提升自己的理赔知识和技能，为客户提供优质的理赔服务。投身保险后市场将成为一条理想的职业发展道路。

现在有一群致力于改变中国保险行业理赔服务生态的先行者，从客户立场出发，独立于保险公司立场之外，切实为客户提供事前预防、事中控制、事后复议三位一体的体系化理赔协助服务，他们就是优赔服务顾问团队。今天由“前置化理赔风险管理技术”的创始人、国内知名理赔专家、《理赔不难》著作者、山东大学金融保险专业行业导师唐建华先生邀请优赔服务顾问张金香女士展开深度对话。

唐建华：金香老师，您为什么加入保险行业？

张金香：毕业后我做了6年的行政工作，在别人眼里行政就是一杯茶、一份报，风吹不到、雨淋不到，工资稳定且准时到账，其实是用卖白粉的力气赚卖白菜的钱。然而因为一个黄金搭档的突然离开，改变了我的职业规划：

她，1988年出生于农村，家里兄弟姐妹六人，她是最小的，也是父母省吃俭用唯一供她大学毕业的，毕业后她选择来到我所在的城市打拼。六年的时间通过自己的努力，她拥有了自己的房子、车子、孩子，成为同龄人的偶像，父母的骄傲！

然而幸福总是那么短暂，春节后不久，她因急性肠胃炎入住当地第一人民医院，由于病情严重连夜转院到上级医院，一个星期后正好是4月1日愚人节，早晨8:00我刚到办公室，就接到她老公用她的号码给我打的电话，电话里她老公说她不在了，我根本不敢相信自己的耳朵，我说今天是愚人节，不要给我开这么大的玩笑，我承受不起，可是我重复3遍依然得到同样的回答：她因抢救无效离开了……

公司领导安排驾驶员开车赶往她所在的省会级医院，当赶到医院，眼前的一幕让我一辈子也无法忘记：她不满2岁的女儿，扒在她身上撕心裂肺痛哭无法拉开直到睡着，她的父母白发苍苍从老家赶来为她办理后事。白发人送黑发人！在小家庭，她是家里的经济支柱，是妈妈，是妻子；在爸爸妈妈面前，她是精神支柱，是女儿，是小棉袄。逝者已逝，但是对于家人来说，将是永远的痛!失去亲人的痛，抚养孩子的痛、赡养双亲的痛！对于家庭的未来，她永远的缺席了！

当帮她的社保办完之后深深触动了我，没想到交了六年的社保，不足2万元钱，让曾经以为有社保就够了的我，迫切的想要为自己和家人配置商业保险。我想，虽然再多的钱都无法挽回宝贵的生活，但如果她有一份商业保险，保险理赔金至少可以给陷入沉痛打击的家人带来一点点弥补和安慰，可以让她的女儿能够接受好的教育，能够让她的父母老有所养，然而她没有……

于是，我迫切的想给自己和家人买份保险。做行政的特点就是货比三家，选择保险也不例外，隔行如隔山，当时以为在一家保险公司做得时间长，职级高的一定是做得好的，买保险找她们，准没错，于是我开始了对当地主流保险公司我认识的人中职级还不错的人发出信息，我想了解保险，陆续接触了六家保险公司不错的代理人，每个代理人都说她给我配置的保险是最好的，然后隔三差五的催我赶紧买保险了，每次不同的促成理由。

通过他们的讲解，我对计划书也能看得懂，于是我用最笨的办法，把每份计划书录入EXCEL，进行分析；虽然能看出保障情况，但作为外行，我对晦涩的条款根本无法理解，因为担心投保容易理赔难，所以把六份计划书条款发给一个非常靠谱的律师朋友帮我研究。经过长达8个月时间，我做出了选择买华夏的常青树吧，又想既然自己要买，还不如自己来学习，机缘巧合，我就加入到了前华夏人寿保险公司，现在的瑞众人寿保险。

 

唐建华：保险行业进入2.0时代-存量保险时代，您觉得我们该如何从客户买好保险向用好保险转变？

张金香：在我刚加入保险行业的时候，全国有近900万保险代理人，在行业高速发展的同时，特别是后疫情时代，截至2023年底，全国保险代理人不足300万，意味着有很多客户的保险代理人都离开了保险行业，虽然每家公司有各种政策为客户分配新的服务人员，但是保险代理人每月清零的各种考核，新的服务人员未必能够及时服务到客户，这样的客户就成为了行业所说的“孤儿客户”，我就遇到很多这样的客户，原客户经理离职几年了，至今仍然没有见到过新的服务人员。

对于已经买过保险的客户，我们应该站在客户的立场，首先通过保险检视帮助客户理清已有保单，让客户清楚自己买了些什么保险，什么情况赔钱、赔多少，什么情况不能赔，为什么不能赔？明白什么时候领钱，领多少，领多久。是否有多家公司重复购买百万医疗险造成浪费，保障是否齐全，保额是否充足，结合客户实际情况给予客户专业的建议，陪伴客户家庭一起成长，帮助客户做好全生命周期的服务，让保单不再是一沓厚厚的合同，而是变得有温度。其次就是帮助客户做好理赔风险排查和就医过程管控，让保险应赔应赔，让天下没有难赔的保单。

六年时间，我所有客户都是从陌生到熟悉，从熟悉到信任，从信任到投保，再到不断帮我转介绍他们的亲朋好友认识人。六年零投诉、零拒赔。我经常会问客户：您为什么会选择我？客户给我的回答都是因为你专业、靠谱。一次服务，终身朋友！只要他们身边有人有保险方面的问题或者需要，她们都会第一时候推荐我。

 

唐建华：作为优秀的五星级优赔服务顾问，你将如何为客户提供专业的理赔协助服务？

张金香：做保险本来就是在传递爱与责任，找我配置保险的客户，在投保前我们就达成共识，对于投保时的询问，必须如实告知，从投保开始，才是服务的开始，一旦承保，客户未来有任何需要就医的行为，务必第一时间打电话给我，确保客户进的医院是保险合同约定的定点医疗，其次就是就医过程管控，请客户准确表达病情及症状，确保医生理解自己的表述，根据诊断，如有涉及轻症、中症、重疾理赔的，及时及客户对接，对应疾病理赔条件，出院前仔细核对病历，出院时完整保存理赔资料，及时帮助客户申请理赔，确保理赔时效。

幸运的孤儿客户遇到了我，无论客户之前买过多少家公司的多少份保险，我首先帮助他们做好保险检视和托管，其次帮助客户做好前置化理赔风险排查，比如：是否有投保时健康未如实告知风险、是否有医保卡外借风险、是否是职业变动未保全风险、是否有未指定受益人或受益人指定不明风险、是否有未指定第二投保人风险等等。最后帮助客户做好就医过程管控，确保客户在就医前第一时间想到我，联系上我，确保客户所去的医院属于保险合同约定的定点医院，让客户清楚准确描述病情及症状，明确理赔所需材料，确保资料齐全，保证理赔时效。

 

唐建华：你觉得作为专业优赔服务顾问，你在客户的理赔上可以创造什么样的价值或者发挥什么样的作用？

张金香：作为一名专业的优赔服务顾问，我们有系统的流程，所有的问题全部前置，如果说”养生是把客户挡在去医院的路上”，那么，前置化理赔风险管理就是把客户挡在拒赔的路上。对于存量客户，因为历史遗留问题，虽然已经做了置化理赔风险管理，依然出现了比如既往症争议风险的拒赔，作为专业化优赔服务顾问，我们要根据证据、描述、条款、法律寻找突破口，在保险公司与客户之间不断进行沟通协调，有理有据维护客户的合法权益。

唐建华：作为一名优秀的优赔服务顾问，你想对你自己的客户说些什么？

张金香：我想对客户朋友们说，如果有一天，当我们面临就医选择时，您认为医疗费用和医疗技术哪个更重要？我们到任何一个医院，首先要挂号付挂号费，才能排队面见主治医生，当主治医生望闻问切后，给我们开具检查单，这个时候我得先缴费才可以预约检查，所有的

每一个流程都是费用先行，医院可能会救一个坏人，但绝对不会救一个穷人。关于医疗费用只有两个渠道：要么自掏腰包，要么保险报销；既然选择买保险，我想您一定是相信保险是最科学的制度安排，所以选择保险报销。选择保险报销，要么您自己懂保险，要么您选择一个非常懂保险的专业服务顾问，为您的家庭财务保驾护航。说到这里，我相信这也正是您选择我的原因所在，但凡任何时候，只要和医院打交道，务必在就医前第一时间打电话给我，因为我解决的是医疗费用，当医疗费用解决了，北、上、广、深医疗技术好的医院非常多。

我每天都希望每一个认识我的人都拥有保险，同时我每天都在祈祷给我买了保险的每个客户都健康平安，保险就远是您的备胎。

嘉宾介绍：

张金香出生于军人家庭，从小在严格的家教下长大，养成了言必行、行必果的作风。2019年1月1日加入保险行业，从业第6年，累计服务151个家庭，完成23091万元规划。为180个孤儿客户家庭完成686份保单检视及托管。为106个客户完成206.6万元理赔服务，其中186万元理赔来自孤儿客户已有保单。她始终坚信：只有专业，才能保证诚信，只有专业，才能保证服务品质。将不忘初心，砥砺前行！坚持终身学习，择一事，终一生！

后记：

知名理赔专家唐建华是山东大学金融保险专业行业导师，曾多次接受人民日报健康客户端采访和点评专家，并在人民日报健康客户端保险周报理赔课堂专门针对典型拒赔案例开展40余期的技术分析。著作《理赔不难！客户视角的理赔前置化风险管理》并由中国农影音像出版社出版，是目前国内首部从客户视角和立场讲解保险理赔风险管理技术的专著，填补了市场空白。

唐建华认为“枪响之后没有赢家”，理赔纠纷一旦产生对所有人都是伤害。对客户是伤害，因为客户在发生事故最需要保险发挥作用的时候被拒赔了，雪上加霜；对代理人是伤害，客户因为信任代理人才从其这投保保险，客户被拒赔了，代理人深感辜负客户的信任，甚至可能面临职业责任风险；对公司是伤害，保险公司并不是不想理赔，而是理赔需要合理的依据和理由，在目前自媒体高度发达的社会，任何人的声量都不能被忽视，每一个拒赔案件都会对保险公司品牌形象造成负面影响，影响公司业务发展甚至造成市值蒸发；对行业是伤害，拒赔案件越多，消费者对保险行业的负面评价越多，行业形象越差，制约整个保险市场的健康良性发展，皮之不存毛将焉附，行业不好，对所有人都不好。

唐建华首先提出“前置化理赔风险预防”的理念和方法，帮助消费者对已经购买保单存在的拒赔风险进行前置化风险排查，并通过专业技术提前预防和控制，从而最大化保障保险消费者的理赔权益。

从哪里跌倒就应该从哪里爬起来！中国保险业所面临的问题很大程度上源于理赔服务。当理赔服务生态得到完善，各方利益矛盾在一个和谐有效的机制中化解，才能实现客户、代理人、保险公司和保险行业等多方共赢的局面。

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责任编辑：红祥